Hazırlayan: Doç. Dr. Ümit Bingöl
Bel fıtığı (disk herniasyonu) nedir?
Bel fıtığı, omurların arasındaki yastıkcığın (intervertebral disk) ortasındaki sıvı kısmın (nükleus pulpozus) etrafını çevreleyen yapıda (anulus fibrozus) oluşan yırtıktan dışarı taşmasıdır (aşağıdaki şekle bakınız).
Bel fıtığı bel ağrılarının ne kadarından sorumludur?
Aşağıdaki tablodan da görüleceği gibi bel fıtığı, bel ağrılarının ancak % 4'lük kısmından sorumludur. Bel ağrılarının büyük kısmı, yumuşak dokulardaki (örn. Kas) aşırı gerilme ve zorlanma sonucu gelişir (%70).
Tablo 1. Bel ağrısı nedenleri
· L Strain, sprain-----70%
· Dejeneratif değişiklikler------10%
· Disk hernisi-----4%
· Osteoporoza bağlı kompresyon fraktürleri----4%
· Spinal stenoz-----3%
· Spondilolistesis-----2%
· Spondilolizis, diskojenik bel ağrısı veya diğer instabiliteler-----2%
· Konjenital hastalıklar-----< 1%
· Travmatik fraktürler------- < 1%
· Kanser------0.7%
· İnflamatuvar artritler-----0.3%
· Enfeksiyonlar-------%0.01
Bel fıtığı neden sıklıkla diskin arka veya arka-yan bölgesinde oluşur?
- Anulus fibrozusun bu bölgede en zayıf olması.
- Arka bölümün ön bölüme göre daha fazla baskılayıcı, döndürücü ve çekici-ayırıcı güçlere maruz kalması.
- Arka anulusta beslenmenin nispeten yetersiz olması.
- Nukleusun arkaya yakın yerleşimi ve arka uzun ligamanın disk seviyesinde yelpaze gibi yayılması ve incelmesi.
Bel fıtığı en çok nerede görülür?
- Fıtıkların %90'ı bel bölgesinde görülür. Kalan kısmı boyun ve sırt omurlarında oluşur
- Bel fıtıklarının %95'i L4-L5 ve L5-S1 omur aralıklarında oluşur. Nedeni bu bölgenin daha hareketli olması ve daha fazla yük taşımasıdır.
Bel fıtığının belirtileri nelerdir?
En belirgin yakınma ağrıdır. Ağrı genellikle bel veya kalçadan başlayıp, bacak arkasından topuğa kadar yayılım gösterir ve siyatik ağrısı olarak adlandırılır. Sıklıkla ağrı belden ziyade bacakta daha şiddetlidir. Ağrı yanında duyusal bozukluklar (yanma, keçeleşme, uyuşma) eşlik edebilir. Ağrı öksürmekle, ıkınmakla ve gülmekle artar. Ayakta durmak, oturmak ve öne eğilmekte ağrıyı arttırır. Fıtığın seviyesine bağlı olarak hastalarda kuvvet kaybı, refleks kaybı veya his kaybı gelişebilir. Bazı durumlarda idrar ve dışkılama kontrolünde bozukluk gelişebilir. Böyle durumlarda acil ameliyat yapılması gerekir.
Muayene bulguları nelerdir?
Bel kaslarındaki kasılmaya bağlı bel çukurunda düzleşme meydana gelir. Sinir kökü basısı olduğunda belde eğrilik gelişir bu durum skolyoz olarak adlandırılır. Bel çevresindeki kaslar spazm nedeniyle serttir. Öne eğilme hareketi kısıtlı ve ağrılıdır. Duyu, kuvvet, refleks kayıpları, idrar ve defekasyon kontrolünde bozukluklar saptanabilir.
Tanıda hangi görüntüleme yöntemleri kullanılmaktadır?
Bel fıtığında temel tanı yöntemi iyi bir öykü ve muayenedir. Ancak bazen diğer hastalıklardan ayırmada veya ameliyat düşünüldüğünde direkt grafi, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans görüntüleme, sintigrafi gibi görüntüleme yöntemleri kullanılabilmektedir.
Dört haftadan daha kısa süreli bel ağrısı çeken hastalarda radyografik tetkikler genellikle gerekli değildir. Direkt radyografilerin disk herniasyonu tanısında yeri yoktur. Ancak enfeksiyon, kırık, kanser, spondilolistezis, dejeneratif değişiklikler, disk aralığında daralma ve daha önce geçirilen bel cerrahisi durumunda direkt grafi ile bazı bozukluklar saptanabilir.
Son yıllarda özellikle konunun uzmanı olmayan kişiler tarafından çok sık oranda sadece manyetik rezonans görüntüleme (MRG) yöntemine dayanılarak bel fıtığı tanısı konulmaya çalışılmaktadır. Oysa hiçbir yakınması olmayan kişilerde de %22-40 oranında manyetik rezonans görüntülemede fıtık bulgularının çıkabileceği unutulmamalıdır. Bilgisayarlı tomografide de (BT) benzer bir durum söz konusudur. Şayet uzmanı tarafından yapılan muayenede acil bir durumu (kauda ekina sendromu, enfeksiyon, tümör, nörolojik kayıpla giden kırık veya kitle) düşündürecek klinik muayene bulgusu saptanırsa BT veya MRG'den yararlanılmalıdır.
Bel ağrısı çeken hastalarda tanısal tetkik için dikkat gerektiren durumlar var mıdır?
Yakın zamanda geçirilen travma öyküsü olanlarda, açıklanamayan kilo kaybı ve ateş durumlarında, immün sistemi baskılayan tedavi kullananlarda, kanser hastalarında, damar içi uyuşturucu ilaç kullananlarda, osteporozu olanlarda, kortikosteroid tedavi kullananlarda, ilerleyici nörolojik defisiti olanlarda, yakınmaları altı haftadan daha uzun süren hastalarda özellikle dikkatli olmalı ve ileri tetkikler ve görüntüleme yöntemleri ile değerlendirilmelidirler.
Tedavide neler yapılabilir?
Tedavide istirahat, ilaç tedavisi, kas gevşeticiler, epidural steroid enjeksiyonları, lokal anestezikler, antidepresanlar, fizik tedavi yöntemleri, egzersiz, ameliyat gibi çok çeşitli yöntemler hastanın bulgularına göre uygulanabilmektedir.
İstirahat
Disk içi basıncı ve omur çevresindeki yumuşak dokularda yüklenmeyi azaltarak yakınmaların iyileşmesinde yardımcı olabilir. Yatak istirahatinin bel ağrısının doğal seyri üzerinde yararlı olduğu gösterilememiştir. Ancak uzun süreli yatak istirahatinin zararlı etkilerinin olabileceğini gösteren çalışmalar vardır.
Yatak ne omurgayı zorlayacak kadar sert ne de aşağı çökecek kadar yumuşak olmalıdır. Hasta sırt üstü, sağ yan ve sol yan pozisyonunda yatabilir. Sırt üstü yatıyorken, dizler yarı kıvrık ve diz altında iki yastık bulunacak şekilde, yan yatıyor iken, yine dizler kıvrık, yastık iki dizin arasında olacak şekilde pozisyon ayarlanmalıdır.
Yatak istirahatinin süresi 1980'li yıllarda tartışılmaya başlanmıştır. Deyo ve ark. 2 günlük yatak istirahati yapanların 7 gün yatak istirahati yapanlara göre daha çabuk işe döndüğünü göstermişlerdir (N Engl J Med, 1996). Gilbert ve ark. hiç yatak istirahati yapmayanların 4 gün yatak istirahati yapanlardan daha hızlı işe döndüğünü ve günlük yaşam aktivitelerinin daha az kısıtlandığını saptamışlardır (Brit Med J, 1985). Sonuç olarak akut bel ağrısında yatak istirahatinin etkinliği konusunda bilimsel yayınlar gözden geçirildiğinde; alışılmış aktiviteye devam etmenin ilaç tedavisi ve istirahate göre yakınmalarda daha iyi iyileşme sağladığı gösterilmiştir.
İlaç tedavisi
Bel ağrısında ilaç tedavisinin amacı, şikayetleri iyileştirerek hareketi sağlamak, aktif yaşam ve işe dönmeyi kolaylaştırmaktır. Bu amaçla antiromatizmal ilaçlar ve kas gevşeticileri kullanımaktadır.
Fizik tedavi ve egzersiz
Soğuk-sıcak uygulamaları, masaj, traksiyon, TENS, elektroterapi, ultrason, korse ve çeşitli destekler sıklıkla kullanılmaktadır. Bel fıtığının tekrarlamasının önlenmesinde ve tedavisi sırasında mutlaka Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon uzmanının kontrolü ve takibi gereklidir. Uzman denetiminde hastanın bulgularına göre genellikle (aşağıdaki resimlerde) 90/90 istirahat pozisyonu, posterior pelvik tilt, hamstring germe ve trapez egzersizleri önerilebilmektedir. Koruyucu amaçlı olarak ise gündelik yaşamda uyku, oturma, ayakta durma, uzanma, eğilme, yük kaldırma ve taşıma pozisyonlarında mutlaka uygun postüre dikkat edilmelidir (alttaki resimlerde doğru/yanlış şeklinde gösterilmiştir).
90/90 istirahat pozisyonu
posterior pelvik tilt
Hamstring germe
Trapez egzersizi
Doğru
Doğru
Yanlış
Doğru
Yanlış
Doğru
Doğru Yanlış
Yanlış
Doğru
Yanlış Doğru
Yanlış
Doğru
Cerrahi tedavi gerekir mi?
Disk hernisi olan hastaların ancak %1-2'lik kısmı cerrahi tedaviyi gerektirmektedir. Kauda ekina sendromu (mesane idrar retansiyonu ve barsak işlev bozukluğu, duyu kaybı, her iki bacakta uyuşukluk ve güçsüzlük) her türlü tıbbi tedavi ve önleme rağmen ilerleyici nörolojik kayıplar olması durumunda cerrahi tedavi gerekebilir.